被掩盖的不平等：印度第二波疫情浪潮所揭露的问题

【编者按】2021年4月5日，印度卫生部公布了数据：过去24小时，印度新增新冠肺炎确诊病例10万3558例，单日新增确诊病例首次超过10万例，为印度疫情暴发以来的最高。在2020年9月，印度的疫情曾一度达到高峰，然而确诊人数却在之后急剧下降，印度国内官员表示，印度已经成功遏制住了疫情。但是，随着疫情在近日再次暴发，许多在第一次感染潮中受到重创的城市，在第二波疫情浪潮中又新增了大量的感染者。据研究者表示，本次的感染激增大多来自城市内的“较富裕人群”，由于这些人在第一波疫情中能够“更好地保护自己”，因此他们可能现在才接触到病毒。研究者也表示，这也意味着印度国内存在着极大的不平等。现在印度出现的大量感染者中也出现了“从未出现过”的双重变种病毒，而由此可能带来的卫生健康风险可能对印度乃至世界带来冲击。本文原题为：《What’s Behind India’s Second Coronavirus Wave?》，本文作者鲁克米尼·S( Rukmini S)是钦奈的独立记者，本文原载于《外交政策》。

　　关于席卷全球的新冠病毒，有一件事是可以肯定的，那就是新一波疫情随时可能到来。但即使有了这样的认知，印度的第二波浪潮仍然是“与众不同”的，并且挑战了已有的认知。就在一个月前，全球的共识是印度在不可能的情况下，艰难抗疫成功。在2020年9月中旬的疫情高峰期，印度每日新增实验室确诊病例达到近10万例；而在发达国家苦苦抗疫之际，印度的这一数字却急剧下降。印度卫生部长哈什·瓦尔德汉(Harsh Vardhan)在2021年1月底表示：“印度已成功遏制住了疫情。”一些人很快就宣称，印度人民严格遵守佩戴口罩的要求是导致当时印度感染人数较低的原因。其他卫生官员表示，感染人数下降表明印度的严格封锁卓有成效。

　　但如果说之前还不明显的话，那么现在印度地方和国家行政部门、医生和公民都非常清楚：第二波浪潮已经到来。印度在4月4日报告出现超过10万例新确证病例，创下了国内的新记录，这是在第一波疫情中从未出现过的情况。就每天报告的新病例数量而言，印度在世界各国中名列前茅。3月28日，仅西部的马哈拉施特拉邦就报告了4万多例新病例，使其成为全世界受影响最严重的地区之一。此外，第二波浪潮的势头比第一波来得要迅猛得多。尽管2020年6月至8月期间，印度的每日感染病例数曾从近8000例上升到近5.5万例，共用了61天的时间；但这一次，印度的每日感染病例数从1万例上升到6万例，却只用了41天。

　　与许多其他国家相比，印度报告的死亡人数相对较少(尽管由于卫生系统在历史上的登记不够完善，印度能否准确计算出新冠病毒的所有死亡人数仍然存在疑问)，但尚无证据表明第二波疫情的死亡人数将少于第一波。相反，印度每天报告的死亡人数的增长速度比2020年5月以来的速度更快。米德尔塞克斯大学(Middlesex University)的数学讲师穆拉德·巴纳吉(Murad Banaji)一直在研究新冠的感染人数。他表示，在印度的一些地区，包括北部的旁遮普邦，最近的病例激增与截至2021年2月的死亡人数大幅激增有关。

　　对于世界上大多数人来说，第二波甚至第三波疫情的出现是意料之中的，毕竟这就是流行病的逻辑。但在印度，情况就要复杂得多了。最近的感染激增在该国的农村地区已不再神秘，有少量的公民在那里接触到了病毒。在2020年12月和2021年1月期间进行的最新全国血清调查显示，超过1/5的印度人已经接触过病毒，但城市贫民窟中的抗体携带者比例要比农村地区高出12%以上。“从血清调查中，我们了解到农村地区仍有较高比例的未感染人群，”印度国家流行病学研究所所长、国家血清调查的主要作者玛诺·穆黑卡尔(Manoj Murhekar)说，“这个群体仍然很脆弱。”在马哈拉施特拉邦，贫困的瓦尔达农村地区生活和工作的著名医生卡兰特里(SP Kalantri)表示：“新冠病毒病例首先出现在大城市里，或从城市被带到村庄，但现在在小村庄和村落中也发现了病例。”

　　但最近大城市病例的增加，与一些公认的、关于印度大流行性质的假设背道而驰，并且对“2020年9月的病例数量下降是否真的可以归因于政府的成功遏制”提出了质疑。

　　去年，包括穆黑卡尔在内的专家们认为，令人吃惊的病毒接触程度表明印度的群体免疫即将到来。在印度进行的血清调查显示，在2020年中期，该病毒肆虐了印度的部分地区，特别大城市。到2020年7月和8月，在西部城市浦那5个病毒高发区进行的血清调查显示，超过一半的被抽样者已接触过病毒。在孟买进行的两次血清调查显示，该市贫民窟的血清抗体阳性率约为40%。在较小的街区进行的类似调查显示，在2020年末，该地区的抗体普及率高达75%。最近在德里进行的血清调查显示，该地区的血清抗体阳性率为56%。

　　然而最近孟买和浦那爆发了病例激增，这两个城市在3月28日共报告了超过1万例新病例。那么，这些在第一次感染潮中受到重创的城市，为什么还会有病毒接触风险激增的空间呢？

　　一种可能的解释是，疫情反复是由于印度的不平等。全国的血清调查最初显示，贫民窟地区的患病率明显较高；而这些城市的部分人口可能现在才接触到病毒，因为他们在早期的疫情中能够更好地保护自己。桑迪普·朱尼加(Sandeep Juneja)是孟买塔塔基础研究所的教授，也是血清检测的主要调查人员之一。他从孟买血清调查数据的分析中发现，在第一次和第二次血清调查之间，非贫民窟地区的感染率急剧上升，这可以解释目前较富裕人群感染人数较高的状况。此外，非贫民窟地区的检出率比贫民窟地区高得多——即使早在2020年8月疫情肆虐的时期，非贫民窟样本群体接受检测的可能性是贫民窟样本群体的4至6倍。

　　印度卫生管理部门的许多人将目前的激增归因于人们放松了警惕。巴纳吉说:“尽管孟买的感染人数较9月的峰值有所下降，但疫情从未真正消失。在这种流行水平低但稳定的情况下，如果出现了召集和改进的检测，你会再次看到新的聚众集会或感染浪潮。”2021年初，这座城市已经重新开放了通勤生命线、当地的火车服务、为该市的集会提供了潜在条件。其他城市也纷纷效仿，开放了交通系统。

　　此外，越来越清楚的是，将群体免疫想象为一个(可以简单达到的)单一的阈值或是未来的某个时刻(可以顺利达成的状态)，对这场新冠大流行是行不通的。“当我们走进这场大流行时，我们从流行病学家那里学到了很多关于群体免疫的概念。”芝加哥大学法学院和普利兹克医学院(Pritzker School of Medicine))教授阿努普·马拉尼(Anup Malani)说，他在印度领导过多次血清调查，“现在的困难是，当我们开始看到这些非常高的血清抗体普及率时(比如孟买贫民窟的55%)，人们立即会说，‘哦，我们接近群体免疫了。我们可以放松了’。问题是我们其实并不知道群体免疫水平的具体情况，这是我们的一种信念，但事实上这是需要估计的。而第二件事是，群体免疫不是一个绝对的水平。它取决于人类的行为。”

　　世界其他地区也在吸取类似的教训。2020年10月，在巴西玛瑙斯的一份献血者样本中，76%的人检测出新冠病毒抗体呈阳性。然而，当巴西在2021年1月经历了新一轮的激增后，玛瑙斯却经历了疫情的反复。最初的一些研究人员在《柳叶刀》医学杂志上写道，76%可能是一个被高估的数字——血清调查可能存在错误的“数学和流行病学假设”。但玛瑙斯给印度带来了其他潜在的重要教训。到2020年12月，玛瑙斯对感染的免疫可能已经开始减弱。研究人员发现，可能有新的、更具传染性的变种病毒正在被传播，而在二次感染的例子中，从第一波传播中获得的免疫可能无法预防变种的感染，这可能会产生影响。

　　所有这些都是当前印度感染人数激增的潜在原因，但印度国内被推迟且尚未完成的研究计划意味着答案目前尚不明确。孟买的血清调查显示，在2020年7月进行的第一轮调查和2020年8月底进行的第二轮调查之间，抗体水平正在下降。但在印度还没有研究表明，这是否意味着印度人民的免疫力也在减弱。另一方面，印度对二次感染的研究很少，尽管存在着一些令人注目的轶事证据，马哈拉施特拉邦政府至少有一位部长宣布他已经第二次检测出阳性。在随后的几轮调查中，全国的血清调查会回到相同的地区，但对不同的人进行调查，这意味着“二次感染的可能性”仍然不会得到检验。在马哈拉施特拉邦一个疫情严重的地区，一些送去进行基因组测序的样本来自两次检测均呈阳性的对象，但该地区分子实验室负责人普拉尚·沙克雷(Prashant Thakare)表示，“实验室已经失去了第一次检测呈阳性的血液样本，它们因实验室缺乏存储能力而遭到了销毁。”

　　在检测变异的基因组监测方面，印度也同样存在不足。维洛尔基督教医学院的病毒学家兼微生物学教授甘根迪普·康(Gagandeep Kang)表示，印度有巨大的基因组测序能力，但是一直没有得到充分利用。康表示：“最初我们对测序有很大的兴趣，但事实证明，我们在2020年7月之后几乎没有对菌株进行测序。现在他们又开始测序了。”直到2020年12月底，政府才启动了印度SARS-CoV-2基因组联盟(INSACOG)，该联盟由10个实验室组成，负责定期监测基因组变化。

　　印度承受不起这种拖延。3月24日，印度政府宣布，INSACOG在全国10787份阳性样本中检测出771个变种样本。其中包括736个来自英国的(B.1.1.7)、34份来自南非的(B.1.351)和1份来自巴西的(P.1)变种病毒阳性样本。先前发现的两种变异(被赋予了变种逃避免疫系统防御和增加传染性的能力)在样本中也更常见。在旁遮普邦，超过80%的近期样本被发现对英国变种呈阳性反应，这种变种病毒可能更容易传播，也更有可能导致死亡。

　　印度还报告表示，在国内发现了一种独特的“双重突变型”新冠病毒变种，其突变组合在世界其他地方都未曾见过。它作为一种潜在的变种，被报告给全球数据库。虽然政府官方表示，“目前的检测还不足以证明该变种导致了某些地区病例的快速增加，或两者之间存在直接联系。”但研究病毒传播趋势的研究人员认为，像马哈拉施特拉邦这样已经在第一波中受过重创的地区的病例增加速度表明，变种病毒正在这次感染潮中产生影响。然而，据报道，在印度启动测序联盟的三个月里，印度以缺乏资金为由，对新冠病毒的总样本只进行了不到1%的测序。“很有可能是英国的变种病毒在印度测序鉴定后不久，变种病毒就开始在印度流传，但由于测序量不够，我们失去了宝贵的时间。”甘根迪普·康说。

　　目前尚不明确的是，疫苗对印度已经发现的变异体以及潜在的新“双重突变型”有多大的作用。印度从1月16日开始为医护人员和一线工作人员接种疫苗；从3月1日开始为60岁以上的人(包括总理纳伦德拉·莫迪)接种疫苗。到3月28日，约有6000万人至少接种了一剂疫苗。从4月1日起，疫苗接种将向45岁以上的人开放，以帮助印度实现“到2021年7月底为3亿人(约占其人口的四分之一)接种疫苗”的目标。政府卫生官员表示，目前在印度部署的两种疫苗：印度血清研究所生产的牛津-阿斯利康疫苗(Covishield)和在印度销售的巴拉特生物技术-印度医学研究委员会疫苗(Covaxin)都对英国和巴西的病毒变种有效，而针对南非变种的研究正在进行。而针对印度“双重突变型病毒”的研究则尚未开始。

　　在这场大流行中，印度一次又一次地证明了它有能力超越自己。它以令人印象深刻的速度扩大了测试规模，并证明其疫苗制造能力是世界级的，对于一个中等收入国家来说，它的基因组测序能力也相当强大。但如何以必要的前瞻性、速度和透明度来部署这些能力则是另一回事，而印度正在面对的第二轮浪潮，将成为对这些能力的检验。