住院和门诊大病救助上限15万元！青岛提高困难居民医疗救助标准

　　今年以来，市医疗保障部门对2016年实施的《关于进一步完善青岛市困难居民医疗救助制度的意见》进行全面梳理，形成了《关于进一步完善困难居民医疗救助制度有关事宜的通知》，以下简称《通知》)，已由市政府办公厅印发，于今年1日1日起施行。

　　青岛市医疗救助较好地发挥了扶贫帮困作用

　　医疗救助是社会救助中的一项专项救助制度，主要是对符合条件的困难居民发生的、经医保报销后的个人自负医疗费用，由各级财政安排专项资金，实施专项救助。自2016年制度实施五年来，全市享受医疗救助的困难居民共469万人次，年均救助8.1万人；共支出医疗救助资金12.48亿元，年均支出2.5亿元。青岛市医疗救助人数和支出资金量均居全省首位。

　　从2020年度运行数据看，全市共救助困难居民75914人，其中特困人员9001人，低保家庭成员66605人，低保边缘家庭成员1547人，中低收入家庭成员889人，因病支出型贫困家庭成员295人，非青岛户籍外来务工人员和在校大学生2人。总体来看，低保人群是医疗救助的主体部分，占总人数90%左右。从费用支出情况看，住院和门诊大病发生的医疗费是主体，发生的医疗总费用达12.4亿元，救助3.84万人，年人均发生医疗费近3.2万元，社会医疗保险综合报销76.7%后，医疗救助救助17.2%，困难居民个人负担比例6.1%左右。具体来看，特困人员个人负担仅3%左右、低保家庭成员个人负担仅4%左右，对有效缓解因病致贫、因病返贫发挥了积极作用。

　　合理调整困难居民人员类别，实现新旧类别平滑衔接

　　这次政策修订，一项很重要的内容，就是根据《社会救助法(征求意见稿)》以及民政部门实施社会救助的相关政策，对困难居民类别作了相应调整。即在原有救助范围不减少的情况下，调整救助对象类别，将原7类救助对象合并为4类。主要作了以下完善：

　　继续保留“特困人员”类别。特困人员，主要是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力的老年人、残疾人，是全社会中最为困难、最需要社会关注的群体。本次政策调整，在保留这一类别的基础上，将民政部门认定的“社会散居孤儿”、“重点困境儿童”两类人员纳入医疗救助，并按照特困人员类别进行管理。主要是考虑这两类人员没有经济收入、没有自我保障能力，只能依靠社会进行保障，并按就高原则与特困人员待遇一致，合并简称为“特困等人员”。新增加的两类人员，目前全市有345人。

　　仍然保留“低保家庭成员”类别。目前青岛市低保家庭成员主要是指家庭月人均收入低于750元的人员，其中胶州、平度、莱西三市农村低保家庭成员主要是指家庭月人均收入低于560元的人员，家庭财产和金融资产符合相应规定。

　　设置“低收入家庭成员”类别。青岛市原救助政策规定的“低保边缘家庭成员”的认定标准，是家庭人均收入低于低保标准的1.5倍。目前民政部门已不再认定“低保边缘家庭成员”，而是设置了“低收入家庭成员”这一类别，认定标准为家庭人均收入低于低保标准的2倍。从这一认定标准看，“低收入家庭成员”完全可以覆盖“低保边缘家庭成员”，低保边缘这一类别已没有单独存在的必要。因此本次政策修订，在医疗救助工作中一并取消原“低保边缘家庭成员”，用“低收入家庭成员”进行替代，身份有效期为一年。

　　设置“支出型贫困家庭成员”类别。从多年医疗救助运行数据看，原救助政策中的“中低收入家庭成员”、“因病支出型贫困家庭成员”、“非青岛户籍务工人员”、“非青岛户籍大学生”等四个类别，在接受医疗救助时大都属于支出型的临时困难状态。所谓支出型的临时困难状态，是指由于突发的、临时的巨额医疗支出或教育支出，导致在某一特定时期出现了较大的收支缺口，家庭生活出现严重困难。具体认定标准需要同时满足这三个条件：在提出申请前6个月，家庭可支配收入扣除自负医疗、教育等生活必需支出后，月人均可支配收入低于当地城乡最低生活保障标准；在提出申请前12个月，家庭人均可支配收入低于当地上年度人均可支配收入；家庭财产(主要指房产、机动车及金融资产，不含唯一一套房产)不超过20万元，其中金融资产符合城乡低保家庭财产认定条件。这种状况，虽然不像特困、低保、低收入等群体那样呈现持续困难，但政府和社会有责任对其特殊时期的医疗困境给予救助，帮助他们渡过难关，对促进社会和谐稳定有着积极的现实意义。因此，本次政策修订，将原四类人员统一合并为“支出型贫困家庭成员”，新旧人员类别平滑衔接。

　　总的来看，青岛市新的医疗救助类别与国家社会救助要求完全一致，各类别的认定标准与民政部门的认定标准同步，从而方便社会救助工作在镇(街道)实现“一窗受理”。“特困等人员”、“低保家庭成员”、“低收入家庭成员”是因收入水平作出的身份认定，对此后身份存在期间给予医疗救助；“支出型贫困家庭成员”是因临时性的支出状态作出的身份认定，对前期发生的大额医疗支出给予医疗救助。同时，鉴于国家、省目前没有出台新的医疗救助办法，对今后新增困难居民类别将及时纳入救助范围，实现医疗救助人员类别的动态调整。

　　适当调整提高困难居民医疗救助标准

　　对医疗救助标准的调整，主要是结合往年救助支出的运行数据，结合困难居民对门诊医疗、住院医疗、护理需求等方面的不同需要，有针对性地进行适当提高。

　　提高困难居民个人自负门诊医疗费救助待遇。本次修订，一是提比例。将“特困等人员”救助比例由原90%提高至100%，“低保家庭成员”按90%救助保持不变，将“低收入家庭成员”新纳入门诊救助，救助80%；二是提限额。救助限额由原每人每年420元提高到640元，进一步保障困难居民小病就医，防止小病拖成大病。

　　扩大长期护理保险救助范围。青岛市在全国率先开展了长期护理保险，面向失能失智人员，解决他们医疗和护理难题。从今年开始，青岛市将实行城乡统一的长期护理保险制度，居民与职工享受护理保障的内容趋向统一。为了让更多享受长期护理保险的失能困难居民享受救助，减少不必要的住院支出，我们扩大了长期护理救助范围并提高救助标准。原来特困人员和低保家庭成员享受长期护理保险报销后个人自负的医疗费和护理费，救助标准为80%，每人每年限额5000元。本次修订维持原救助限额5000元不变，但增加长期护理保险报销后个人自负生活照料费的救助，同时增加了“低收入家庭成员”享受护理救助，救助比例为80%，并对“特困等人员”、“低保家庭成员”救助比例由原80%分别提高至100%和90%。我们希望通过加强长期护理救助进一步缓解贫困人员“一人失能，全家失衡”的现象，减轻家庭的经济和心理压力。

　　提高困难居民个人自负住院和门诊大病医疗费救助标准。原救助政策中，除特困人员医疗救助没有限额外，其他困难居民发生的个人负担的住院和门诊大病费用救助限额为每人每年为13万元。为更好实现扶贫帮困，本次修订在保持“特困等人员”住院和门诊大病救助没有限额的基础上，将其他困难居民住院和门诊大病救助封顶线统一调整为15万元，进一步保障重大疾病困难家庭获得更多的救助。此外，原来的“中低收入家庭成员”“因病支出型贫困家庭成员”“非青岛户籍外来务工人员”“非青岛户籍在校大学生”四类人员，享受医疗救助的门槛较高(经医保报销后，个人自负医疗费达到3万元以上的部分才予以救助)，每年救助人数不足1800人，救助效益不够明显。本次修订，将上述四类人员合并为“支出型贫困家庭成员”，并将原3万元的起付门槛调整为2万元，即申请前6个月个人自负的住院和门诊大病费用，累计超过2万元的部分，按80%比例予以救助，让更多因疾病导致临时性困难的家庭得到更多的保障。

　　强化监管，切实维护医疗救助资金安全完整

　　青岛市的医疗救助待遇水平较高，在日常监管中发现有困难居民和定点医疗机构存在违法违规行为。按照习近平总书记关于“决不能让医保基金成为新的‘唐僧肉’”的指示精神，根据国家和省医保局总体部署，青岛市加强医保基金监管，坚持建机制、强监管、重处罚、严震慑，持续加大打击力度，保持打击欺诈骗保的高压态势。2020年，扣拨或追回医保基金1亿余元。开展了医保扶贫专项检查，通过数据分析锁定了35家数据异常医院，立案调查26起，追回金额740余万元。本次修订对救助资金的管控措施作了明确，进一步加强了医疗救助资金监管。

　　困难居民住院治疗原则上应选择公立医院就医，方可享受医疗救助待遇。近年来青岛市在公立医院普遍实行了药品和医用耗材价格零加成，并组织开展了药品集中带量采购，在公立医院就医的医疗支出明显下降。鉴于公立医院既能基本满足治疗需要，又能够很好地减轻医疗负担，因此本次修订规定，“特困等人员”、“低保家庭成员”、“低收入家庭成员”等三类困难居民住院治疗时原则上应选择公立医院，并实行医保和救助“一站式”结算。无法在公立医院收治住院的，方可到其他经医保部门备案的定点医疗机构住院治疗并享受医疗救助待遇。上述三类困难居民个人自愿选择未经医保部门备案的非公立医院住院治疗的，只享受社会医疗保险报销，个人自负部分不享受医疗救助。为稳妥做好这项工作，我们设置了三个月的过渡期，从今年4月1日起实施落地。在此期间，我们将做好困难居民和定点医疗机构的政策宣讲，印发明白纸，做到家喻户晓，做好相关过渡工作。对定点医疗机构设置了目录外住院费用控制指标。青岛市对医保范围外的费用通过全民补充医疗保险做了制度性保障(一个年度内个人自负的医保范围外费用累计达到5万元以上的部分予以报销70%)，而对“特困等人员”、“低保家庭成员”和“低收入家庭成员”三类困难居民无门槛享受补充医保待遇。针对近年来困难居民范围外费用占比过高，救助支出加大的实际情况，并考虑到国家医保目录的常态化调整和扩大，本次修订加强了对定点医疗机构收治困难居民目录外的费用管控，三类困难居民发生的目录外费用占比总体不超过10%。通过调整目录外费用，提高医疗救助资金使用绩效。

　　建立困难居民就医智能监控平台。在医保监管系统中同步开发医疗救助模块，根据审核规则设置相应监控指标，防止医疗机构对困难居民实施过度医疗，继而减少医保和救助的资金支出。

　　深化“放管服”要求，简化医疗救助工作程序

　　医疗救助工作虽然由医疗保障部门统筹管理，但困难居民从提交申请到身份确认、医疗救助手工结算等经办环节，主要依靠街道办事处(镇)进行处理。根据社会救助法(征求意见稿)、中共中央办公厅国务院办公厅印发的《关于改革完善社会救助制度的意见》以及山东省和青岛市相关要求，医疗救助工作同样需要深化社会救助领域“放管服”改革，将困难居民身份审核确认权限下放至镇(街道)，在镇(街道)“一窗受理、一网通办”，根据调查核实、信息核对结果，作出身份确认决定。镇(街道)要提高救助审批效率，将医疗救助的调查核实、审核、审批于20个工作日内完成。困难居民身份认定后，医疗救助费用与医疗保险费用实施“一站式”结算，困难居民不需进行二次申请。对需要医疗救助手工结算的困难居民，简化提供材料，医保系统已有数据的，无需再提供住院病历、住院明细等材料，同时缩短经办和审批时间，与医保审核结算时间保持一致；申请人无需再提供银行卡等相关资料信息，可直接通过社保卡金融账户发放。

　　需要指出的是，特困等人员和低保家庭成员的身份确认工作，由各级民政部门统一负责，其身份信息由民政部门与医保部门共享，直接在医疗救助系统中作出标识；低收入家庭成员和支出型贫困家庭成员的认定工作，镇(街道)工作人员受理后，统一将相关信息提交到民政部门的家庭经济收入核对平台，镇(街道)根据平台反馈的核对报告以及调查核实结果，做出身份确认决定，不再提交区(市)医疗保障部门进行复核。镇(街道)直接进行困难居民身份确认，将承担更多的政策解读和答疑释惑工作，从某种意义上讲责任更大、担子更重了，这就需要镇(街道)相关工作人员勇于担当、公正作为，全心全意为困难居民提供便捷优质的服务。区(市)医保部门也要充分发挥好指导、监督、协调、管理作用，确保本区市医疗救助工作有序开展。