狮航空难最终报告摘要 多方需为事故负责

　　印度尼西亚航空安全监管机构25日将发布狮航空难的最终调查报告。根据已被披露的报告摘要，波音公司737 Max飞机的设计缺陷、美国联邦航空管理局未能提供足够的监督和飞行员失误等，是造成飞机失事的主要原因。

　　2018年10月，一架狮航波音737 MAX从雅加达起飞不久，随即在爪哇海坠机，造成189名乘客及机组人员全部丧命。几个月后，埃航公司一架波音737 MAX也坠毁，机上157人罹难，两起事故导致这款机型在全球遭禁飞。

　　印尼国家运输安全委员会将于当地时间25日下午2点(北京时间下午3点)在雅加达公布调查结果。彭博社根据看到的一份最终坠机报告摘录，列出了89项与此次灾难有关的重要发现，其中一个主要的关注点是自动飞行操作系统“操控特性增益系统”(MCAS)。

　　23日，印尼国家运输安全委员会向狮航空难遇难者家属展示了一份幻灯片，总结了调查结果。幻灯片显示，MCAS过于依赖单一的攻角传感器，如果传感器发生故障，MCAS就会受到影响。调查发现，安装在失事飞机上的一个替代传感器在维修期间没有正确校准。

　　国际监管机构发布的另一份报告称，美国联邦航空管理局在对飞机进行认证时，缺乏足够的人力和专业知识来全面评估MCAS系统。

　　此外，据《西雅图时报》看到的一份报告复印件显示，报告将责任归咎于狮航的维修工作和飞行员，以及一家提供零部件的美国佛罗里达州公司。报告称：“MCAS的设计和认证没有充分考虑飞机失控的可能性。”

　　报告还指出，狮航上的两名飞行员，尤其是副驾驶，不熟悉操作程序，在训练中已暴露自己在操作飞机时存在的问题。机长成功地对飞机的俯冲动作进行了20多次反推后，将飞机交给了副驾驶。副驾驶当时处于压力之下，无法控制飞机。

　　报告称，飞机手册和飞行员培训中缺少MCAS的信息，使得机组人员很难诊断出问题，并实施纠正措施。

　　报告最后向所有相关方提出了一系列建议，包括改进狮航的飞行员培训和飞机维护程序。

　　报道称，预计报告不会将责任直接归咎于波音或狮航，也不会建议制裁。