青岛全市医疗保险参保人数达到860万人，基本实现全民参保

　　7月9日下午，由市委市直机关工委、市政府办公厅联合发起的“走进市办实事、见证民生项目”活动在市医保局举办，人大代表、政协委员、专家学者、参保人代表、定点医药机构代表、新闻媒体代表，以及市直有关部门负责同志等40余人听取了青岛市医保基金运行、医保改革惠民等相关情况报告，现场察看了医保服务大厅。今年以来，市医保局按照市委市政府部署要求，深入开展惠民、智慧、诚信、阳光医保建设，各项改革惠民举措顺利推进。截至6月底，全市职工医保基金收入87.3亿元，同比增长8.9%，支出80亿元，同比增长8.8%；居民医保基金收入38.7亿元，同比增长3.9%，支出23.4亿元，同比减少6.9%，医保基金运行平稳。全市医疗保险参保人数达到860万人，其中职工医保374.4万人，居民医保485.6万人，基本实现全民参保。

　　(一)市办实事进展顺利，居民医保财政补贴标准和保障水平进一步提高

　　今年市医保局承担了一项市办实事，即“提高居民医保财政补助标准和保障待遇”。年初，综合考虑医保基金和财政承受能力，青岛市对2019年度居民医保的缴费标准、财政补助标准、待遇标准进行了适当提高。一档居民和二档居民(含少年儿童)财政补贴标准分别由690元、610元提高到730元、650元，总筹资标准分别达到每人每年1160元和1005元。居民医保二档缴费成年居民大病保险大额支付比例由60%提高到62%，其中尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗由60%提高到65%。少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用统筹内最高支付限额提高到3000元。少年儿童和大学生门诊统筹支付比例分别提高10个百分点。截至6月底，全市共有519万人次(135万人)享受相关保障待遇，参保居民住院医疗费医保范围内平均报销比例75%。

　　(二)开展打击欺诈骗保“风暴行动”，有效维护基金安全

　　医保基金是百姓的“救命钱”。打击欺诈骗保、维护基金安全，是市医保局成立以来的首要任务。今年以来，采取智能监控、现场审核、专项审核等多种方式，加强医疗费用的审核监管，共审核扣回医疗费用1280多万元。同时，在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动和“风暴行动”，重拳出击、掀起风暴，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。上半年稽查定点医药机构3100多家，追回医保基金630多万元，对175家约谈限期整改，55家暂停医保业务，72家解除协议，对5起典型案例予以公开曝光，有效维护了医保基金安全完整。

　　(三)做好三项国家级试点工作，着力打造全国“青岛样板”

　　一是推动长期护理保险向纵深拓展。

　　上半年，全市共有1.8万名失能失智人员享受长期护理保险待遇，护理保险资金支付2.1亿元，护理服务人员提供上门服务43.6万人次，照护服务时间共计79万小时。青岛市失能失智人员得到充分保障，解决了“机构不能医、医院不能养、家庭无力护”的照护难题。

　　二是启动DRG付费改革国家试点。

　　按疾病诊断相关分组确定医疗服务价格、收费和医保支付标准，引导促进医院主动控制成本、规范诊疗流程、提高服务质量，助推分级诊疗体系建设，计划用3年左右时间建立青岛特色的DRG付费体系。目前已在全市17家医院启动试点。

　　三是推进医保基金监管方式创新国家试点。

　　引入第三方服务，以“互联网+监控”理念，升级医保智能监管系统，打造事前预警、事中监督、事后审查的智能监管模式，有效提升医保基金监管水平。

　　(四)医保惠民实事取得实质性进展，医保改革红利进一步释放

　　将更多救命救急好药纳入医保保障。

　　将53种抗癌药及国家谈判药品纳入基本医保报销范围，创新实施定点医院和特供药房“双渠道”供药，让老百姓买得到、用得上、能报销。将18种目录外特药特材纳入地方全民补充医疗保险，上半年补充医保基金共支出1.37亿元，惠及3万多名重大疾病患者。自今年1月1日起将苯丙酮尿酸症参保患者的检查、药品及特殊食品费用纳入门诊大病、特药及医疗救助范围。

　　加大医保精准扶贫力度。

　　将全市低保、特困、农村建档立卡贫困人员共计12.55万人100%纳入医疗保障。落实贫困人员大病保险降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等倾斜性政策。经基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助、扶贫特惠保险多层综合制度保障，贫困人员自付费用占医疗总费用比例，建档立卡贫困人员平均降至9.5%，低保家庭成员平均降至3.2%，特困供养人员平均降至1.66%，实现各类保险和救助“一站式”结算，减少个人跑腿和垫资负担，有效解决因病致贫、返贫问题。

　　加强慢性病门诊保障工作。

　　参保人在定点基层医疗机构发生的门诊医疗费纳入门诊统筹报销。上半年，全市基层医疗机构签约总人数达到570万人，占全市参保总人数的66%。将高血压、糖尿病等慢性病56个病种纳入门诊大病报销，实行医保报销政策向基层倾斜，缓解了慢性病“挤住院”现象，全市门诊大病总人数近50万人。

　　推动异地就医更加便捷。

　　为方便流动人口和随迁老人异地就医，青岛市共有292家医药机构实现个人账户省内异地就医购药“一卡通行”，应用机构数量为全省最多。进一步扩大跨省异地就医住院直接联网结算范围，全市299家符合条件的定点医院全部纳入。截至6月底，青岛参保人在异地就医住院联网结算1.1万人次，报销医疗费1.7亿元；外地参保人在本市联网结算3.3万人次，报销医疗费3.5亿元。

　　提供高效便民医保经办服务。

　　推动服务模式向网上拓展，目前医保对外服务事项网办率和零跑腿率均达到95.8%，100%“一次办好”，门诊大病资格确认等6项服务实现“全市通办”。首批启用27家医保工作站，让老百姓享受“家门口的医保服务”。实现护理和康复人员信息登记与维护、门诊统筹签约等两项业务“秒办”，不断改善群众办事体验。