六类异地就医享社保基金支付 8月18日起实施

2017-08-04 07:54 来源:青岛早报
  

  今年,我市顺利实现跨省异地就医直接联网结算,目前已有28家定点医院通过了联调测试,实现了与国家异地就医联网结算平台顺利对接。近日,市人社局发布了《关于社会医疗保险异地医疗有关问题的通知》,《通知》明确,异地转诊、异地急诊、异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、大学生原籍治疗等6种情况可纳入社会医疗保险基金支付范围。

  境外医疗不享受待遇

  记者了解到,异地医疗是指参保人在本市行政区域外发生的医疗行为,不含境外医疗。《通知》指出,经社会保险经办机构核准,异地转诊、异地急诊、异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、大学生原籍治疗等6种情况可纳入社会医疗保险基金支付范围。

  《通知》还规范了异地医疗待遇政策。其中,基本医疗保险待遇根据人社部发〔2016〕120号文件规定,异地就医联网结算原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行我市政策。

  另外,我市参保人异地就医不享受青岛市全民补充医疗保险特药特材待遇。参保人在异地使用《山东省人力资源和社会保障厅关于将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围的通知》(鲁人社字〔2016〕426号)规定范围内的药品,按山东省特药医保结算价和规定比例报销。其中,职工执行鲁人社发〔2016〕50号、居民执行鲁人社字〔2016〕412号文件规定的起付标准、支付比例和最高支付限额。相关费用由全民补充医疗保险基金列支。有关待遇随国家及省政策的变化而调整。异地联网结算人员范围外费用全额纳入全民补充医疗保险大额保障。

  《通知》规范了参保人异地就医管理。我市实行异地转诊院端备案制,参保人符合异地转诊条件的,可以向承担转诊业务的定点医疗机构提出申请,医院同意后,直接在院端上传至一体化信息系统由社保经办机构进行审核。

  定点医疗机构需资质满一年

  据介绍,《通知》还规范异地医疗经办管理,加强对定点医疗机构的管理。跨省定点医疗机构原则上应取得我市社会医疗保险住院定点医疗机构资质满一年,按照国家跨省异地就医接入标准完成院端系统改造后可申请跨省异地就医定点医疗机构资质。跨省定点医疗机构信息(名称、级别等)发生变更的应及时报所在区市社保经办机构备案。

  跨省定点医疗机构应对异地就医患者进行信息确认,做到人卡一致,为异地就医人员提供与我市参保人同等的医疗服务。我市社保经办机构对跨省定点医疗机构实行统一的协议管理和稽核管理,对跨省直接结算率较高的定点医疗机构年底考核予以适当加分。

  市人社局还规范了对经办机构的管理。我市各级社保经办机构按职责分工负责审核拨付所辖区域内定点医疗机构发生的异地参保人联网结算医疗费。市级经办机构按规定负责与省社保局进行参保人异地就医医疗费清算,并与四市经办机构进行资金清算。省内异地医疗住院联网结算在省平台改造完成前暂按原规定和流程办理。按二档缴费的参保居民符合异地转诊及异地长期居住条件的,可按《青岛市人力资源社会保障局社会医疗保险异地医疗管理办法》的规定程序办理联网结算。参保人按《通知》第二条第二款办理费用报销时,需提供病历、费用明细(处方)、有效票据及相关证明材料,省内就医的需同时提供经各级社保经办机构盖章确认的申请评估表。市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理报销,其他区市参保人到当地社保经办机构办理。据介绍,《通知》自2017年8月18日起实施,有效期至2019年12月31日。

   6种纳入社保基金支付范围的情况

  是指参保人因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要,转往异地医疗保险定点医院住院治疗。

  是指参保人离开本市期间,因患急症在异地医疗保险定点医院急诊留观(超过24小时)或住院治疗。

  是指退休(职)后在异地定居并且户籍迁入居住地的人员,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗。

  是指未取得居住地户籍的退休(职)人员和参加居民社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的异地定居人员,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗。

  是指参加职工社会医疗保险的在职职工,因工作需要被单位长期派出在异地工作,以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工异地长期居住,在异地医疗保险定点医院因病住院治疗和门诊大病治疗。

  是指参加居民社会医疗保险的大学生,因病在原籍医疗保险定点医院住院治疗,以及因病休学期间的门诊大病治疗。

  参保人异地就医住院联网结算流程

  我市参保人异地安置、异地长期居住、常驻异地工作前,应到参保区划所在地经办机构办理登记备案手续。

  异地就医人员应持社会保障卡就医,执行就医地医疗机构就医流程和管理服务规范。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员原则上可在就医地任何一所具备联网结算条件的定点医院直接结算。异地转诊人员只能在选择的一家定点医院直接结算。

  我市参保人异地就医前需办理并激活全国通用的社会保障卡。

  省结算平台改造完成后,参保人出院结算只需支付按规定由个人承担的医疗费用,其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

  异地住院医疗费不能实现联网结算的,仍按原规定和程序回我市社保经办机构办理报销。根据国家和省统一安排,适时将门诊大病纳入联网结算。

  直接联网结算医院下月将增至75家

  上个月,市人社局发布了我市异地就医结算最新进展,我市顺利实现跨省异地就医直接联网结算。预计下个月底全市支持跨省异地就医直接联网结算的二级以上定点医疗机构将增至75家,今年年底前全市二级以上定点医疗机构都将陆续接入国家跨省异地就医联网结算平台。

  这意味着本市参保人到外地就医,在就医地符合国家异地就医联网结算条件的定点医院,发生的住院医疗费可以直接联网结算;外地参保人到本市就医,在符合国家异地就医联网结算条件的定点医院,发生的住院医疗费也可以直接联网结算。无论本市参保人到外地就医,或是外地参保人到本市就医,在就医地符合条件的定点医院结算时,只需按规定承担个人自负的住院医疗费用,这将解决异地就医人员报销周期长、垫资负担重、往返奔波等难题。

  据了解,青岛目前能够实现跨省异地就医直接联网结算的人员范围包括四类:异地安置退休人员,指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;异地长期居住人员,指在异地居住生活且符合参保地规定的人员;常驻异地工作人员,指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员;异地转诊人员,指符合参保地转诊规定的人员。

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